Pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat, Fórum: Diéta a psoriasis számára - Bőrgyulladás November

Látták: Átírás 1 Kóros testösszetétel diagnosztikus kritériumainak és a kezelés hatékonyságának vizsgálata a klinikai gyakorlatban Doktori értekezés Molnár Andrea Semmelweis Egyetem Patológiai Tudományok Doktori Iskola Témavezetők: Hivatalos bírálók: Dr. Szabolcs István, D. Pálfi Erzsébet, Ph. Reismann Péter, Ph.

Harisi Revekka, Ph. Forgács Iván, Ph. Csernus Mariann, Ph. Antal Magda, Ph. Budapest 2 Tartalomjegyzék I. Rövidítések jegyzéke Bevezetés Az izomszövet, mint autokrin, parakrin és endokrin szerv Testösszetétel hatása a kórfolyamatokra Felnőtt populáció testösszetételének vizsgálati módszerei Beteg populáció testösszetételének vizsgálati módszerei Kóros tápláltsági állapot rizikójának szűrése és diagnosztizálása BMI és a testtömeg változás mértékének megítélése FFMI és a zsírmentes testtömeg változás mértékének megítélése Táplálásterápiás beavatkozás III.

Módszerek Adatgyűjtési módok és a vizsgált populáció Bioimpedancia elvén működő testösszetétel analizáló eszközök és a kombinált szűrőmódszerek Statisztikai elemzések V. Megbeszélés Kóros testösszetétel diagnosztikus kritériumainak vizsgálata a klinikai gyakorlatban Táplálásterápia hatékonysági vizsgálata a tápláltsági állapot mennyiségi és minőségi követésével VII.

Következtetések VIII. Összefoglalás IX. Summary X. Irodalomjegyzék XI. Saját publikációk jegyzéke Értekezés témájához kapcsolódó saját közlemények Értekezés témájától független saját közlemények XII. Köszönetnyilvánítás XIII. Ábrák és táblázatok jegyzéke 4 I. BEVEZETÉS A páciensek testösszetételének rendszeres és rutinszerű felméréséből nyerhető adatok hasznos információt szolgáltatnak a klinikai gyakorlat területén dolgozó egészségügyi szakemberek orvosok, dietetikusok, gyógyszerészek, pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat, ápolók stb.

Számos publikáció jelent meg az elmúlt években azzal kapcsolatosan, hogy a kóros testösszetétel kedvezőtlen hatást gyakorol a morbiditásra, a mortalitásra, a regenerációra, növeli a kórházi tartózkodás hosszát és költségeit, valamint rontja az életminőséget [].

A nemzetközi ajánlásokban már meghatározásra kerültek a testösszetétel analizálás eszközei, módszerei, a normál határértékek, valamint a kóros esetekben alkalmazandó kezelési eljárások [2, 3, 5], mégis úgy tűnik, hogy a mindennapi klinikai gyakorlatban a rutinszerű alkalmazásuk még várat magára.

A kutatómunkám során feltérképeztem a klinikai gyakorlatban használatos testösszetétel analizátorok főbb jellemzőit, azon célból, hogy felállítsak egy olyan kritériumrendszert, amely segítségével kiválaszthatóak azok az eszközök, amelyek alkalmasak a gyulladásos bélbetegeknél, a járóbeteg ellátás keretein belül, a páciensek gyors, pontos vizsgálatára és a kóros testösszetétel megbízható, a legújabb ajánlásoknak is megfelelő diagnosztizálására.

A megfelelő eszközzel történő testösszetétel analizálást beépítettem a régi kóros tápláltsági állapot kialakulásának kockázatát szűrő hagyományos módszer lépései közé, hogy olyan információhoz lehessen jutni a szűrések során, amelyből következtetéseket lehet levonni a testösszetételre vonatkozóan, valamint adatok nyerhetők a táplálásterápia hatékonyságának szöveti szintű követéséhez.

Kezdetben keresztmetszeti felméréseket végeztem a tápláltsági állapotok feltérképezésére, majd később követéses vizsgálatokat kezdtem a táplálásterápia hatékonyságának vizsgálatára a gyulladásos bélbeteg populációnál.

A táplálkozás alapelvei

A táplálásterápia hatékonyságára vonatozó vizsgálatainkat kiterjesztettem még két olyan populációra, ahol kiemelkedően magas a kóros testösszetétel kialakulásának rizikója: az otthoni parenterális táplálásban részesülő rövidbélszindrómás betegekre és az idősek otthonában élőkre. Az izomszövet, mint autokrin, parakrin és endokrin szerv Minél több kutatás született a testösszetétel vizsgálatával kapcsolatosan, annál inkább kezdett kibontakozni az a tézis, mely szerint az izomszövet funkciója jóval több, mint hogy esztétikai szempontból formálja a testet, biztosítja a mechanikai mozgást valamint fehérje és szénhidrát raktárként kiszolgálja a szervezetet.

A vázizomszövetről beigazolódott, hogy autokrin, parakrin és endokrin szervként is működik, és hatással van a saját, a szomszédos és a távoli szervek működésére, továbbá fizikai aktivitásra a vázizom rostjai olyan hormonszerű miokineket is termelnek pl. A vázizom mellett a szervekben lévő viszcerális izom mennyisége szintén hatással van a különböző szervek és szervrendszerek működésére, emiatt az ESPEN malnutríció és egyéb kóros tápláltsági állapotok jellemzőit összefoglaló ajánlásaiban az alacsony teljes testtömeg index BMI mellett pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat a fenti két izom a vázizom és a viszcerális izom mennyiségi hiányára vonatkozóan az alacsony zsírmentes testtömeg index FFMI fogalmát, amelyre határértékeket is megállapít, külön férfiakra és külön nőkre vonatkozóan [5, 9].

A zsírmentes testtömeg FFM mennyiségi megítéléséhez szükséges ismerni a teljes testtömeg mennyiségét is.

Fórum: Diéta a psoriasis számára Bőrgyulladás Mit lehet és nem tud psoriasis-val enni? Milyen étrend segíti a pikkelysömör hosszú távú remisszióját? Ki tudja az étrend megváltoztatásával legyőzni a betegséget?

A kórosan alacsony izomszövetre vonatkozó szarkopénia megnevezésnél a πενία penía szegénységet, hiányt jelent. Testösszetétel hatása a kórfolyamatokra Egészséges egyéneknél a pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat tápláltsági állapot és a testösszetétel fenntartása egy komplex folyamat eredménye, melyben külső tápanyag-fogyasztás és fizikai aktivitás és belső interakciók az izomszövet és a zsírszövet között tényezők játszanak szerepet.

Az egyensúlyi állapot biztosítja a növekedést, szabályozza az energia metabolizmust, és alapvető fontosságú a szervezet környezetéhez történő adaptációjához. Az egyensúly fenntartása során számos hormon és egyéb citokin kommunikál egymással, melyek hatást gyakorolnak az pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat és a zsírszövetekre, illetve e két szövet szintén termel olyan hormonokat és faktorokat, melyek saját, szomszédos, illetve távoli szervekre is hatást gyakorolnak [11].

A vázizomszövet funkcionális egysége a már említett szarkomer, amely miokineket termel citokineket és egyéb peptideket IL6, IL8, IL15, Brain-derived neurotrophic factor, leukaemia inhibitory factormelyek hatást gyakorolnak az izomszövet mennyiségére és a gyulladásos folyamatokra [7]. A miokinek egy csoportja pl. IGF anabolikus hatású, mi okozza a vörös foltokat az arcon egy másik csoportja pl.

A vázizom fizikai aktivitásra hipertrófizál és gyulladáscsökkentő miokineket termel, melyek protektív hatással lesznek bizonyos betegségek pl. A zsírszövet funkcionális egysége a zsírsejt adipocita. A zsírsejtek részben a bőr alatti kötőszövetben szubkután zsírrészben a hasi zsigerek viszcerális zsír és részben az izomrostok környezetében helyezkednek el.

A zsírszövet hormonokat adipokineket, pl. A viszcerális zsírszövet az összes zsírszövetnek csak kisebb hányadát teszi ki, viszont biológiailag ez a legaktívabb, kóros felszaporodása esetén jelentős helyi és szisztémás gyulladást aktiváló citokineket termel, és szerepet játszik a krónikus gyulladás fenntartásában is [14]. A különböző lokalizációjú adipociták sok vonatkozásban eltérőek pl.

Teljes testtömegre és testösszetételre ható faktorok IBD-ben Az ábra forrása: az eredeti közleményben lévő ábra egyszerűsített változata [11]. A függőleges nyilak a változás irányát mutatják.

Mitől fél a psoriasis? - Tea

A fehérje metabolizmus eltolódása a katabolizmus irányába, a miofibrilláris fehérjék termelődésének csökkenéséhez vezet, aminek következménye lesz az izomszövet csökkenése. Az izomszövet növekedésére és újratermelődésére nagymértékben hatást gyakorol az inzulin, a növekedési hormon growth hormone, GH és az inzulin-szerű növekedési faktor insulin-like growth factor 1, IGF1.

IBD-ben az IGF1 szintje lecsökken a plazmában, valószínűleg a TNF-alfa és az IL-6 citokinek koncentrációjának megemelkedésének következményeként, ami viszont csökkenti a máj és az izomszövet érzékenységét a GH-ra, ami az izomsejtek újratermelődésének mértékét is csökkenteni fogja.

Továbbá a gyulladás okozta akut fázisfehérjék és a citokinek pl. Holt és munkatársai a ben megjelent közleményükben arra a következtetésre jutottak, hogy összefüggés mutatható ki az alacsony izomtömeg és az anti-tnf terápia hatástalansága között, jelentősen több betegnél volt hatástalan a kezelés azok között, akiknél alacsony izomtömeget diagnosztizáltak [15].

Számos kutatás igazolta már azt is, hogy a szarkopénia tumoros betegeknél növeli a rizikóját a 8 10 kemoterápia toxicitásának és csökkenti a túlélési esélyeket [16, 17]. Crohn-betegségben az izomszövet mennyiségére és a gyulladási folyamatokra a zsírszövet mennyisége és elhelyezkedése is kihatással van a viszcerális zsiradék mennyiségének növekedése jellemző, különösen a mezenteriális területen. A mezenteriális zsiradék mennyisége nincs közvetlen kapcsolatban a BMI-vel, ezért is szükséges olyan testösszetétel analizátor használata a bélbetegek tápláltsági állapotának felmérése során, amely képes a szervek közötti zsiradék mennyiségét és annak változását is mérni.

A mezenteriális zsírszövet, mint kúszó zsírszövet, befolyásolhatja a transzmuráris gyulladást és azok komplikációit pl. Idős korban szintén gyakori az izomtömeg csökkenés, ami elsődleges életkorral összefüggő és másodlagos betegséggel összefüggő szarkopénia formájában jelentkezhet. A primer szarkopéniához vezethet az időskori hormonális változás pl.

A folyamatot tovább ronthatják a neuro-degeneratív betegségek, a krónikus gyulladás fennállása, a malabszorpcióval járó kórállapotok, a nem megfelelő táplálkozás és a mozgáshiány.

Idős korban ritka az elsődleges szarkopénia, mert az esetek nagy százalékában egy vagy több betegség is fennáll. A szarkopénia súlyosbodásával az idősek elveszíthetik az önellátó képességüket [20, 21]. Az FFM szignifikáns növelésével jelentős vázizom-tömeg, ökölszorító erő, továbbá az inzulin-szerű növekedési faktor szintjének növekedése és a gyulladást jelző CRP C-reactive protein mennyiségének csökkenése érhető el [23].

Much more than documents.

Összefoglalóan megállapítható, hogy a kórosan alacsony izomtömeg jelentősen befolyásolhatja a betegségek kimenetelét, az anti-tnf terápia hatékonyságát [15], az antitumor terápia esetén a toxicitás súlyosságát [16, 17], a műtéti szövődmények gyakoriságát [24], a kórházi tartózkodás hosszát és a mortalitást [2]. Felnőtt populáció testösszetételének vizsgálati módszerei Napjainkban a testösszetétel becslésére már Magyarországon is számos módszer és eszköz áll rendelkezésre, az antropometria mérésektől kezdődően, a bioelektromos impedancia alapú analizáláson BIA túl, a képalkotó vizsgálatokig.

A gyakran használt módszerek mellett elérhetőek egyéb olyan eljárások is, melyek laboratóriumi feltételeket igényelnek. A leggyakrabban használt módszer az antropometria mérés, mivel ennek a legkisebb az eszközigénye.

Felülvizsgálat: Diéta a Pagano-nál - Segít a psoriasis és a bőrbetegségek kezelésében.

Az ben Bishop és munkatársai által összeállított nemtől és életkortól függő, karkörfogat és bőrredő vastagság percentilis értékeiből álló táblázatok még a mai napig is elfogadottak [25]. A második leggyakrabban használt módszer a BIA bioelektromos impedancia mérés elvén működő eljárásmelynek elfogadottságát megerősítő publikációk közül kettőt szükséges kiemelni: először Európában ben jelent meg az az ESPEN ajánlás [26, 27], amelyben a szakmai szervezet megállapítást tett arra, hogy a BIA mérési módszeren alapuló testösszetétel analizálás az egészségesek és a betegek testösszetételének vizsgálatára egyaránt alkalmas, és ban jelent meg az az ajánlás, ahol a zsírmentes testtömeg index FFMI, fat-free mass index férfiakra és nőkre vonatkozó kóros határértékei is meghatározásra és elfogadásra kerültek [5].

A harmadik módszer a képalkotó vizsgálati eszközökkel készült meghatározások DEXA, dual energy X-ray absorptiometry; CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging; UH, ultrasound measurements [2, 3, 28, 29]. A legritkábban használatos módszerek azok, amelyek laboratóriumi feltételeket igényelnek az analízis elvégzéséhez pl. Beteg populáció testösszetételének vizsgálati módszerei A testösszetétel analizálásra alkalmas eszközök növekvő kínálata mellett felmerül a kérdés, hogy a klinikai gyakorlatban mely betegpopulációnál, mely módszerek használhatóak.

Hogy a táblázatban felsoroltak közül végül melyik módszer és eszköz kerül alkalmazásra, az függ a vizsgálandó betegek mobilitásától, a fennálló betegségek jellegétől, a rendelkezésre álló eszközök és szakképzett személyzet elérhetőségétől, pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat a mérések megismétlésének szükségességétől.

Emiatt az egyes módszerek mérési elvének, előnyeinek és gyengeségének ismerete nélkülözhetetlen a megfelelő eszközválasztáshoz [1, 10]. A felsorolt gygynvnyek pikkelysömörhöz nem a gygynvnyeken pikkelysömör kezelése feodosiában pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat BIA elvén működő eszközök terjedőben vannak a fekvőbeteg ellátás mellett a járóbeteg és az idősek bentlakásos gondozásában is.

Ezek az eszközök ugyanazon elvek alapján mérnek, azaz a test szöveteinek elektromos áram vezető képességét mérik. Amíg a magas folyadék tartalmú, metabolikusan aktívabb szövetek pl. Az analízis során mért impedancia a testbe vezetett áram erősségéből és a feszültségkülönbségekből az Ohm-törvény alapján kiszámítható, a C- és D-melléklet részletesen bemutatja a bioimpedancia mérés elméleti hátterét.

A mért impedancia értékekből jó becslés adható a testet alkotó különböző szövetek mennyiségére, így például jól becsülhető a zsírmentes testtömeg FFM is. A mért teljes testtömegből levonva az FFM értékét különbségként épp a zsírtömeget kapjuk [26, 27]. Az impedanciaértékekből történő becslés pontosságát jelentősen javítja, ha a komplex impedanciának nemcsak az abszolút értékét, hanem valós és képzetes részét avagy fázisszögét is képes mérni az eszköz, valamint ha ezt a mérést nem egyetlen, hanem több frekvencián is elvégzi a különböző testszegmensekre.

A BIA eszközök mérési pontosságára és összehasonlíthatóságára vonatkozóan érdemes megvizsgálni az empirikus korrekciós faktorok használatát és az alkalmazott frekvenciák számát is. Magyarországon a klinikumban használt testösszetétel analizáló módszerek Előnyök Gyengeségek Alkalmazható egészségesnél és betegnél Olcsó eszközök Alacsony költségű mérés Nem invazív, nincs káros hatása Nemtől, életkortól függő ref.

Az empirikus korrekció olyan változók bevezetését jelenti egy pontatlan mérés korrigálása érdekében, amelyek befolyásolják a testösszetétel analízis eredményét. Ezek a faktorok a vizsgált személyre vonatkozó információkból származó olyan változók bevezetését jelentik, mint például a nem, kor, sportoló vagy átlagember.

Uploaded by

A képletből jól látható, hogy ezen BIA eszköz használata során a férfiaknál mindig nagyobb FFM értéket fog eredményként adni, mint a nőknél. Az empirikus korrekciós faktorok használata során jelentős eltérés azaz hibás eredmény látható azoknál is, akiknek az átlagtól jelentősen eltérő a testalkatuk nagyon elhízott vagy sovány személy, ödémás beteg.

Az egyes BIA eszközök specifikációjában mindig feltüntetésre kerül, hogy milyen frekvencián és pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat eltérő frekvencián mér az adott testösszetétel analizáló eszköz. A legmegbízhatatlanabb eredményt az egyetlen, alacsony frekvencián mérő eszközök szolgáltatják, mivel az alacsony frekvenciájú áram nem képes áthatolni a plazmafalon és így nem éri el a sejten belüli vizet.

Bizonyos betegségekben pl. A sejten kívüli vizet kisfrekvenciás 50 khz alattia sejten belüli vizet pedig nagyobb frekvenciás khz feletti árammal lehet mérni. A több frekvencián is pl khz mérő eszközök a testfolyadékban történt kisebb változásokat is érzékelik. A több szegmensben is mérni tudó eszközök a törzsre és a vörös folt a bőrön glóriával végtagra is külön-külön megmutatják az ödéma jelenlétét.

Szintén nagyon fontos a csatlakozás módja a mérendő pácienshez: a professzionális eszközök lásd később egyszerre nyolc ponton csatlakozó elektródákkal teszik pontossá, és ezáltal egyben jól reprodukálhatóvá az elvégzett méréseket. A következő kérdés, ami a BIA eszközök használata során felmerül a klinikai gyakorlatban, hogy az azonos gyártótól származó, de eltérő tudású, vagy hasonló 13 15 tudású, de eltérő gyártótól származó eszközök által mért adatok milyen mértékű egyezést mutatnak.

Másképp fogalmazva: ha egy beteg az egyik egészségügyi intézményből átkerül egy másik intézménybe és a két helyen más eszközt használnak, akkor vajon szükséges-e újabb felmérést végezni vagy elfogadható a hozott lelet.

Az irodalmi adatok azt mutatják, hogy a főbb paraméterek például a zsírmentes testtömeg és a zsírtömeg mért eredményeinél is az intervenció és az ő hatékonyságának kiértékelése szempontjából akár jelentős eltérés lehet a különböző gyártóktól származó eszközök használata esetén, mivel az egyértelmű impedanciamérést követő kalkulációk során eltérő algoritmusokat, illetve az egyes algoritmusokon belül más és más korrekciós faktorokat használhatnak és ezek a gyártók többségénél nem is publikusak [26, 32].

A fentiek miatt, ha különböző gyártótól származnak az egyik illetve a másik egészségügyi intézményben használatos BIA eszközök, akkor feltétlenül javasolt az újabb mérés, és csak tájékoztató jellegű leletként szabad figyelembe venni az előző intézményben történő mérés eredményeit.

Kóros tápláltsági állapot rizikójának szűrése és diagnosztizálása A malnutríció általánosan elfogadott fogalma: a malnutríció energia, fehérje és egyéb tápanyagok hiányával vagy feleslegével járó tápláltsági állapotot jelent, amely káros hatással van az emberi test felépítésére alakjára, méretére, testösszetételéreműködésére és a betegségek klinikai kimenetelére [3, 33]. A kóros tápláltsági állapotok legújabb klasszifikációja elkülöníti a malnutríció és a szarkopénia fogalmát [9], hangsúlyozva ezzel, hogy mindkettő rizikószűrése és diagnosztizálása fontos a betegségek kimenetele szempontjából.

A malnutríció rizikószűrése általában egy gyors és egyszerű folyamat. Célja a veszélyeztetettek kiemelése és a táplálásterápia mielőbbi megkezdése []. A validált módszerek tartalmi érvényességi indexük alapján CVI, content validity index rangsorolhatóak. Javasolt a kórházakban fekvő és a járóbeteg gondozásban részesülő betegek körében is a rizikószűrés, és a veszélyeztetetteknél a részletes tápláltsági állapot felmérésével a kóros tápláltsági állapot diagnosztizálása [34, 36, ].

A malnutríció diagnosztizálására pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat ESPEN két alternatívát javasol, egy illetve három paraméter vizsgálatával [5]: 1. Pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat megítélése: preszarkopénia izomtömeg mennyisége csökkent ; szarkopénia izomerő vagy izomfunkció is csökkent ; súlyos szarkopénia izomtömeg, izomerő, teljesítőképesség csökkent [18].

A 3 stádiumot mutatja be a 2. Szarkopénia súlyosságának megítélése Súlyossági szintek Izomtömeg Izomerő Teljesítő képesség Pre-szarkopénia Szarkopénia vagy Súlyos szarkopénia A táplázat forrása: szarkopénia fogalmának nemzetközi konszenzusa [18].

A szarkopénia diagnosztizálására eltérő módszerek [2, 18] és eszközök állnak rendelkezésre, melyek segítségével az izomtömeg, az izomerő és a fizikai teljesítőképességét vizsgálják. A különböző módszereket mutatja be a 3. BMI és a testtömeg változás mértékének megítélése A BMI értékei fő- és alkategóriákba sorolhatók, és az egyes klasszifikációs szintek előre jelezhetik az egészségügyi problémák, a komorbiditás, a mortalitás előfordulási rizikóját [28, 34], amit összefoglalva a 4.

BMI klasszifikáció 4. Megfelelő 20,9 alacsony átlagos alacsony Túlsúly 25,0 Preobezitás 25,9 növekvő növekvő közepes I. A testtömeg változásának iránya és tendenciája szintén predikciós értékű.

Egészséges felnőtteknél az elfogadható napi testtömeg ingadozás ±0,5 kg [34]. A testtömeg-csökkenés súlyosságát mindig az eltelt idő függvényében szükséges megítélni, a szignifikáns értékeket az 5. Egyre több testösszetételre vonatkozó vizsgálat azt hangsúlyozza, hogy helyesebb lenne a FFMI-t a nemek mellett a BMI értékek függvényében vizsgálni, így sorra készülnek azok a kutatások, ahol az egyes országok saját populációs adatai alapján életkor, nem, BMI és percentilis értékeknek megfelelően kerülnek az adatok bemutatásra [43, 44].

Ezekben a táblázatokban a es percentilis számít határértéknek az alacsony FFMI szempontjából és a 10 alatti értékek pedig már kórosnak értelmezhetőek [43, 44]. Egészséges felnőtteknél a teljes testtömeg megtartása mellett is csökken a zsírmentes testtömeg az életkor növekedésével. Az FFM csökkenés becsült értéke 1,5 kg tíz évenként fiatal felnőtt korbanakik rendszeresen fizikai aktivitást végeznek azoknál a csökkenés 0,5 kg, és akik nem, náluk kb.

Nagyobb a vesztés mértéke azoknál, akik közben vesztenek a testtömegükből, illetve elmúltak már 60 évesek. A zsírmentes testtömeg vesztés mértékének következtében kialakult komplikációkat és mortalitás növekedést mutatja be a 6.

FFM csökkenés mértéke 6. Táplálásterápiás beavatkozás A malnutríció rizikójának szűrési eredménye és a testösszetétel analizálás során nyert adatok együttes értékelését követően döntés születik az intervenció szükségességéről.

A klinikai táplálásterápia elrendelése Magyarországon orvosi kompetencia [50], ekkor speciális tápszerek újabb nevükön speciális, gyógyászati célra szánt élelmiszerek és szükség esetén táplálást segítő eszközök alkalmazásával valósul meg a megfelelő energia és tápanyag biztosítása [9, 51, 52]. A hatékonyságot ellenőrző vizsgálatok időzítése attól függ, hogy rövid- vagy hosszútávú táplálásterápiára szorul a beteg.

A hosszú távú táplálásterápia 12 hét alkalmazására inkább a krónikus betegségek fennállása esetén kerül sor, ilyenkor 3 havonta javasolt a kontrollvizsgálatokat elvégezni [53]. A malnutríció magas rizikója esetén fontos a korai beavatkozás, pegano j o a pikkelysömör kezelése a termszetes utat tekintettel az aktív szakban fellépő étvágytalanságra és a műtétek gyakori előfordulására [4, 55, 56].